Spordivigastused lastel

Kadri Muoni – Tallinna Lastehaigla arst

Sissejuhatus

Luustiku ebaküpsus ja kasvuspurdi ajal esinevad n-ö anatoomilised ebakõlad muudavad lapsi sporditraumade suhtes vastuvõtlikuks. Luude pikkuskasvu tippkiirus ennetab 6 kuud luude mineraliseerumise tippkiirust. Sel luude suhtelise rabeduse perioodil kasvuspurdi ajal on luumurrud kõige kergemad tekkima tüdrukutel 9,5–14,5 ja poistel 12–16-aastaselt. Samuti jääb lihaste pikkuskasv mõnevõrra maha luude pikkuskasvust. Pingul lihastega tekivad aga luude ja lihaste vigastused kergemini. Laste sidemed, kõõlused ja lihased on tugevamad kui skeletiluu. Viimase muudavad haavatavaks kõhrelised alad (sh kasvuplaadid). Seetõttu tekib lastel täiskasvanutega analoogse trauma puhul pigem luumurd (kasvuplaadimurd, avulsioonmurd) kui nt sidemerebend. Samas on laste luud elastsemad ja painduvamad kui täiskasvanutel ja luumurde kokkuvõttes vähem. Ka paranevad murrud parema verevarustuse tõttu kiiremini. Skeleti luustumine lõpeb alles 20.–25. eluaastal. Vigastuste hulk ja raskusaste suureneb koos vanusega, tulenevalt suuremast kehamassist ja treeningkoormuse intensiivistumisest. Enne sugulise küpsemise perioodi esineb tõsisemaid sporditraumasid harva.

Levimus ja vigastuste struktuur

Spordivigastused moodustavad peaaegu neljandiku kõigist laste ja noorukite vigastustest. 70–80% spordivigastustest kuulub kergemate vigastuste hulka (põrutused, venitused, marrastused jm).
Saksamaal tehtud uuring kooli spordivigastuste kohta (Kelm 2004): liigessidemete vigastused (T 37%, P 24%), põrutused (T 27%, P 28%), luumurrud (T 15%, P 19%). Enim vigastusi tekkis jooksmise, hüppamise ja pallipüüdmise käigus (T 36%, P 29%). Vigastuste lokalisatsioon ja traumeerivamad spordialad sooti ei erinenud. 55% ülajäseme ja 37% alajäseme vigastusi. Enim vigastusi saadi jalgpalli- (21%) ja korvpallimängu (20%) käigus.

Vigastuste ennetamine
Korralik eelsoojendus ja venitusharjutused. Treeningu mitmekülgsus. Õige tehnika järgimine. Võimetele vastav koormus, selle sujuv suurendamine. Piisav puhkus. Ortoosid, teipimine ja spetsiaalsed kaitsevahendid. Sobivad jalatsid. Eelnevate vigastuste ja anatoomilistest eripäradest (rühihäired, kõrge või lamenenud pöiavõlv, liigeste hüpermobiilsus jm) tulenevate riskidega arvestamine. Laste puhul bioloogilise küpsusastme arvestamine.

Kinniste vigastuste esmaabi
Esimese 48 tunni jooksul pärast vigastuse teket järgitakse nn KKK reeglit: külm, kompress, kõrgele tõstmine (inglise keeles RICE – rest, ice, compression, elevation). Nimetatud meetmed vähendavad turset, lihasspasmi ja valu, veresoonte ahenemise tulemusel väheneb veritsus. Oluline on kiire tegutsemine! Vajadusel kasutada lahast, ortoosi, elastiksidet. Jäse tõsta kõrgemale. Külmakompressi tuleks teha 10–20 minuti kaupa iga 2–3 tunni järel. Sobivad nii jääkott (asetada kerge surve alla ja mitte otse nahale), külma-aerosool, külm vesi või muud käepärased vahendid. Ka kroonilise vigastuse ägenemise korral sobib KKK reegel.

Äge sporditrauma

Nahavigastus (haav, marrastus)
Esmaabi: hinda haava raskusastet (pindmine, sügav). Pindmine haav puhastada, plaasterdada. Suured arteriaalsed ja venoossed verejooksud tuleb peatada koheselt: suruge haav kinni, pange kannatanu lamama, tõstke vigastatud jäse südametasapinnast kõrgemale, tehke haavale rõhkside (žgutt vaid äärmisel vajadusel). Võimalusel külmkompress. Mitte eemaldada võõrkehi ega verest läbiimbunud sidet.

Põrutus
Kudede ja organite vigastus, kus kattekoed on terved. Põhjuseks otsene löök või kokkupõrge. Esineb valu, turse, verevalum. RICE põhimõte (vt kinniste vigastuste esmaabi), valuvaigisti. Laste lihased on rohkem vaskulariseeritud ja seetõttu tekivad põrutuse tagajärjel hematoomid kergemini.

Nikastus ehk liigesesidemete venitus
Liigest ümbritseva liigesekihnu ja liigest tugevdavate sidemete tugev venitus, mis tekib harilikult väänamise tagajärjel. Võib esineda sidemete osaline või täielik rebenemine ning verevalumid liigeseõõnde või liigest ümbritsevatesse kudedesse. Põhitunnuseks on valu, mis tugevneb liigutamisel ja liigesele toetumisel. Liigese piirkond tursub, valu tõttu on liigutused piiratud. Esmaabis RICE põhimõte.

Hüppeliigese sidemete vigastus
Enim levinud äge spordivigastus. Sageli vigastuvad hüppeliigese välimisel küljel olevad sidemed (valdavalt eesmine pindluu-kontsluuside). 90% juhtudest on tegemist inversioonväändega, mis kaasneb labajala liigse sissepöördumisega (maandumine, löök). Järsk jalapöia rotatsioon väljapoole traumeerib aga hüppeliigese siseküljel paiknevat deltasidet. Vastavalt sellele, kas on kahjustatud lateraalset või mediaalset sidet, lokaliseerub ka valu, turse ja hematoom. Eristatakse sideme vigastuse 3 raskusastet: sideme venitust, osalist ja täielikku rebendit. Sidemete täieliku rebenemise korral on turses kogu hüppeliiges, jala üles-alla liigutamine tekitab väga suurt valu ja liiges on ebastabiilne. Turse puudumine viitab kergele vigastusele. Kui vigastatu pole võimeline käima ega jalale toetuma või esineb valulikkus peksete piirkonnas, tekib luumurru kahtlus – tingimata vajalik röntgenuuring. Lastel võib kaasneda avulsioonmurd või kasvuplaadimurd (sagedamini sääreluu distaalses osas). Kui paar-kolm nädalat peale kergemat traumat jalg ikka häda teeb, tuleb pöörduda traumatoloogi poole. Pärast vigastust taas sportima asudes peab kandma ortoosi või elastiksidet – korduvvigastuse oht on suur!
http://adam.about.com/surgery/Ankle-sprain-series.htm

Põlveliigese sidemete vigastus
Põlveliigest stabiliseerivad sidemed on sisemine ja välimine külgside ning eesmine ja tagumine ristatiside. Sageli on põlveliigese vigastuse puhul vigastatud mitu struktuuri korraga (sidemed, meniskid, luud). Trauma anamnees, sh jala asend vigastuse hetkel, annab juba pool diagnoosi. Eesmine ristatiside rebeneb jala ülesirutusel põlveliigesest. Tagumise ristatisideme vigastus tekib aga vastu sääre esikülge saadava löögi tulemusel, kui jalg on põlvest painutatud. Külgsidemed saavad viga tugeva löögi, ülesirutuse või -painutuse või rotatsiooni tulemusel. Külgsidemete vigastusele viitab ülepiiriline külgliikuvus põlvest, ristatisidemete vigastuse tunnuseks on sahtlisümptom ehk sääre liigne liikuvus ette või taha.
http://www.nationalsportsmed.com/knee.html

Nihestus ehk dislokatsioon (luksatsioon)
Liigest moodustavate luuotste paigastnihkumine, võrreldes tavalise asendiga. Täieliku nihestuse korral kaob liigespindade kontakt täielikult, liigeskihn on rebenenud. Osalise nihestuse (subluksatsioon) puhul on osaliselt säilinud luuotste kokkupuude, esineb liigeskihnu venitus või osaline rebend. Nihestuse tunnused: liigese väliskuju muutus, liigutusfunktsiooni puudumine või funktsioonihäire, tugev valulikkus jäseme liigutamisel, turse, plõksatus trauma hetkel. Võimalikud närvikahjustuse sümptomid (tuimus või surin). Esmaabi: liigest mitte liigutada, külmkompress, kiirabi. Välistamaks luumurdu, tehakse enne paigaldamist röntgenülesvõte. Liigese paigaldamine toimub üldnarkoosis. Paigaldada tuleb kiirelt, sest hiljem on see valu ja turse tõttu tunduvalt raskem. Sideaparaadi nõrgenemise tõttu tekib teistkordne vigastus kergemini kui esimene.

Õlaliigese nihestus
Õlavarreluu pea väljumine õlaliigesest. Õlaliigese traumaatilised nihestused moodustavad 50–60% kõikidest liigesenihestustest. Nihestuste teket soodustab õlaliigese ehituslik eripära (avar liigeskapsel, nõrgad sidemed jm). Kõige sagedasem on nihestus ette. Põhjused: kukkumine liigesele või väljasirutatud käele, tugev eestpoolt tulev löök väljasirutatud käele. Peale paigaldamist 90-kraadise küünarliigese nurgaga kolmeks nädalaks sidemega kinni, taastusravi. Korduvad subluksatsioonid ja dislokatsioonid vajavad operatiivset ravi.
http://www.jaapa.com/acute-evaluation-and-management-of-the-anterior-shoulder-dislocation/article/175602/

Õlanuki-rangluusideme vigastus
Akromioklavikulaarsideme venitus või rebenemine õlale, küünarliigesele või väljasirutatud käele kukkumise tagajärjel. Palpatoorne valu õlaliigese piirkonnas, turse, valulikkus liigutamisel. Nihestunud rangluu distaalne ots on esile tunginud ja moodustab selgelt märgatava astme. Noorukitel, kel luustumine pole veel lõppenud, on sidemevigastuse asemel oht rangluu distaalosa Salter-tüüpi murru tekkeks.

Küünarliigese nihestus
Spordivigastused on lastel ja noorukitel vähemalt poolte dislokatsioonide põhjustajaks. 90% juhtudest on tegemist tagumise nihestusega, mis enamasti tingitud kukkumisest väljasirutatud käele. Eesmise nihestuse põhjuseks on tavaliselt kukkumine küünarnukile (kui käsi on kõverdatud) või otsene löök küünarliigese tagumise pinna pihta. 15% juhtudest kaasneb luumurd (mediaalse epikondüüli või kodarluu pea murd). Ulnaarnärvi vigastus 15% juhtudest.
http://emedicine.medscape.com/article/823277-overview

Patella subluksatsioon ja dislokatsioon
Lastel suhteliselt sage, esineb rohkem tüdrukutel (puusad laiemad, sellest suurem põlveliigeste Q-nurk). Seoses kehamassi tõusuga vanuse kasvades trauma raskusaste suureneb. Tekkemehhanism: löök vastu põlve või järsk jala pööramine, kus jalalaba jääb paigale. Tuleks kaaluda kõigi põlvepiirkonna spordivigastuste korral, eriti kui tekib märkimisväärne turse. Valu on laialivalguv, kuid tüüpiliselt äge põlve mediaalsel küljel. Vajalik on röntgenpilt patella täpse asukoha määramiseks ja osteokondraalse murru eitamiseks. Umbes 1/6 lastest tekib korduv dislokatsioon.
http://www.mdguidelines.com/dislocation-patella-kneecap

Lihasevigastus
Lihasekramp – äkiline tugev ja valulik lihase kokkutõmme. Sagedamini tekib reie- ja säärelihastes. Põhjused: väsimus, vedeliku ja elektrolüütide kaotus, puudulik eelsoojendus. Esmaabi: lihase venitamine ja massaaž, mineraalaineid sisaldav jook.
Lihasevenitus – väikeste lihaskiudude ja veresoonte kahjustus äkilise tugeva lihasevenituse tulemusel. Põhjustab valu, lihase jäikust. Erinevalt lihaserebendist ei ole valu nii hästi lokaliseeritav.
Lihaserebend – osaline või täielik. Põhjused: lihase liigne pingutamine, löök pingul lihase pihta. Sümptomid: äkiline terav valu, lihase väliskuju muutus (palpeeritav lünk), osaline või täielik liikumispiiratus. Esmaabi: RICE, kiirelt haiglasse.

Kõõlusevigastus
Kõõlused ühendavad lihaseid ja luid. Kõõluste venitused või rebendid tekivad lihase väga tugeva järsu pingutuse või otsese löögi tõttu. Sagedasemad paikmed: Achilleuse kõõlus, õlavarre kakspealihase ja sõrmede sirutajalihaste kõõlused. Rebendi sümptomid: raksatus vigastuse momendil, äkiline valu (täieliku rebendi puhul möödub), funktsiooni osaline või täielik puudumine. Esmaabi: RICE, haiglasse. Rebend esineb lastel harva, selle asemel luukilluga ärarebimismurd.
http://www.jaapa.com/how-to-diagnose-and-manage-an-acute-achilles-tendon-rupture/article/141135/

Meniskirebend
Kõige sagedasem põlveliigese vigastus. Meniskid ehk põlveliigese võrukettad (sisemine ja välimine) paiknevad sääreluu ja reieluu vahel. Nad stabiliseerivad liigest ja summutavad põrutusi. Sagedasemad on sisemise võruketta vigastused, millega kaasneb sisemise külgsideme vigastus. Põhjused: järsk põlveliigese pööramine, kui labajalg on maas, põlveliigese ülesirutus ja -painutus, maandumine hüppelt. Sümptomid: tugev valu jalale toetamisel ja trepist ülesminekul, turse, liigese lukustumine (painutus- ja sirutusfunktsioon põlvest takistatud). Esmaabi: RICE. Edasi operatiivne ravi.
http://www.leadingmd.com/meniscus_ossur/overview.asp

Luumurd
Lahtised ehk nahakahjustusega ja kinnised luumurrud. Sümptomid: tugev valu, turse, palpatoorne hellus, jäseme deformatsioon, krepitatsioon, patoloogiline liikuvus, funktsioonihäire. Lahtise luumurru kohal on esmalt oluline sulgeda verejooks. Kahjustatud piirkonda mitte liigutada.
Noorte spordiga seotud luumurdudest 84% on ülajäseme piirkonnas. Sagedasemad on sõrmeluude murrud (29%), käsivarreluude distaalse osa murrud (23%) ja kämblaluude murrud (13%) (Wood 2010). Laste luude elastsusest ja suuremast painduvusest ning paksemast ja tugevamast luuümbrisest ehk periostist tulenevalt erinevad laste luumurrud mõneti täiskasvanute omadest. Sageli esineb nn mittetäielikke murde (nt pajuvitsamurd). Lastel esinevate luumurdude eritüüpideks on kasvuplaatide vigastused ja täiskasvanutest tunduvalt enam on neil avulsioonmurde.

Kasvuplaat on epifüüsi ja metafüüsi vahel asuv kõhrest plaat, mis tagab luude pikkuskasvu. Laste luumurdude puhul on u 25% juhtudest haaratud kasvuplaat, u 5–10% juhtudest võib sellega kaasneda kasvuhäire (oht on suurem, kui haaratud reieluu distaalne osa, sääreluu proksimaalne osa jne). Väga oluline on kasvuplaati haarava murru täpne paigaldamine, ennetamaks kasvuprobleeme. Sõltuvalt kasvuplaadi erinevast haaratusest viis murrutüüpi Salter-Harrise klassifikatsiooni järgi.
http://medlibrary.org/medwiki/Salter-Harris_fractures#Types
http://healthguide.howstuffworks.com/fractures-across-a-growth-plate-picture.htm

Avulsioonmurru (ärarebimismurru) puhul tekib järsu ja jõulise lihastõmbe korral apofüüsi (kõõluste ja sidemete kinnituskoht luul) vigastus. Side või kõõlus rebitakse koos apofüüsi osaga ülejäänud luu küljest lahti. Sagedasemad piirkonnad: vaagen, küünarliiges, hüppeliiges jm.
http://en.wikipedia.org/wiki/Avulsion_fracture

Peatrauma
Kesknärvisüsteemi traumad on lastel sagedased. Põhjuseks tavaliselt kukkumine, kokkupõrge või löök kõva esemega vastu pead. Arsti konsultatsioon on vajalik, kui esineb pearinglus, tasakaaluhäired, tekib iiveldus, oksendamine. Kindlasti kutsuda kiirabi, kui jutt on segane, teadvusehäired, silmapupillid on erineva suurusega, kõrvast või ninast tuleb verd või vedelikku. Vajadusel elustamise ABC. Kui hingamine ja südametöö on olemas, panna teadvusehäirega kannatanu lamama küliliasendisse. Vältida jalgade ülestõstmist (ajuturse oht) ja söögi-joogi pakkumist (oksendamise võimalus). Trauma tagajärjed võivad ilmneda ka järgmisel päeval.

Krooniline trauma ehk ülekoormusvigastus

Korduvad mikrotraumad, mis summeeruvad ja tekitavad ühel hetkel kaebusi, eelkõige valu. Teatud vigastused on täiskasvanutega ühised, mõned aga omased vaid lastele ja noortele. Lastel on rohkem luu- ja kõhrkoevigastusi. Erinevatele spordialadele on omased spetsiifilised ülekoormusvigastused: nn tennisisti või golfimängija küünarliiges, hüppaja või jooksja põlv jne.

Apofüüsi põletik ehk apofüsiit (Osgood-Schlatteri haigus, Severi haigus)
Sidemete ja lihaste luule kinnitumise koha põletikud on tingitud liigsest lihaste tõmbekoormusest vanuses, kui apofüüsi kõhrkude alles luustub. Kuna erinevate kehapiirkondade luud luustuvad lastel erinevas vanuses, on ealiselt üks või teine piirkond haavatavam ja konkreetse luuga seonduv apofüsiit levinum. Tüdrukutel kaebused pisut nooremas eas. Poistel apofüsiite mitu korda rohkem. Aktiivselt sportivate noorte probleem. Sümptomid: koormusel apofüüsi piirkonnas valu, lokaalne palpatoorne hellus ja sageli ka turse. Röntgenoloogilised muutused (luu fragmentatsioon). RICE, vajadusel valuvaigisti, ortoos. Koormuse vähendamine kehalise kasvatuse tunnis, valu provotseerivate liikumiste vältimine. Luustumisprotsessi lõppedes probleem enamasti laheneb.

Osgood-Schlatteri haigus
Põletik põlvekedrasideme kinnituskohal sääreluu ülaosas. 20–30% juhtudest mõlemal jalal. Esineb 10–16-aastastel. Teket soodustavad reie-nelipealihase ülekoormus (jala sirutamine põlveliigesest) ja antud apofüüsipiirkonna otsesed traumad. Objektiivselt: sääreluu köprus on esilevõlvuv, valulik, võib esineda punetus. Kaebused: jooksmisel, hüppamisel, kükitamisel, põlvitamisel, trepist käimisel tugev valu sääre ülaosas või põlve piirkonnas. Haigus võib perioodiliste ägenemistega kesta 1–2 aastat. Sobivad liikumised on rattasõit, ujumine.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Osgood.jpg

Sinding-Larsen-Johanssoni sündroom
Põlvekedrasideme kinnitumiskohal põlvekedrale selle alumises osas. Tüüpiline vanuses 10–16 a. Valu patella alumises osas, turse.

Severi haigus
Esineb Achilleuse kõõluse kinnituskohal kandluule. Vanuses 7–15 a (enim 10–12 a). Kasvueas sportlase sagedasim kannavalu põhjus. Enam kui pooltel juhtudel kahepoolne. Soodustab: kõval pinnasel jooksmine, ebasobivad jalatsid, suur treeningkoormus. Esineb koormusaegne ja -järgne valu, sageli on palpeeritav kühm. Kui jalale rahu anda, vaibuvad kaebused 2–8 nädalaga. Umbes 18 kuuga n-ö kasvatakse probleemist välja – luustumine lõpeb.
http://www.acfas.org/Content.aspx?id=1483

Osteochondritis dissecans
Osteokondroosi puhul eraldub liigesepinnalt osaliselt või täielikult liigesekõhrest ja selle all olevast luust moodustunud tükk. Kõige sagedamini põlveliigeses (haaratud reieluu mediaalne kondüül). Küünarliiges ja hüppeliiges sageduselt järgmised. Etioloogia ei ole päris selge. Võimalikud põhjused: epifüüsi puuduliku verevarustuse tagajärjel tekkinud isheemiline nekroos, trauma. Haigust esineb sagedamini 13–17 aasta vanuses. Kaebused: järk-järgult tugevnev valu seoses koormusega, turse, liigeste kangus, jala alt ära kadumise tunne. Hiljem kipub liiges blokeeruma. Röntgenuuringul on lahtine fragment hästi näha. Kasvuealistel, kui fragment ei ole irdunud, piisab lihtsalt jälgimisest ja liigesele rahu andmisest. Kui fragment ühineb luuga, kaovad vaevused. Eraldunud fragment eemaldatakse kirurgiliselt.
http://www.wikidoc.org/index.php/Image:OCD_Lession-2.jpg

Stressimurd
Spontaansed murrud summeeruva stressi tulemusel. Enamasti alajäsemete luudes. Lokalisatsioon paljuski alaspetsiifiline. Suurem osa patsientidest on 19–30-aastased. Ohustatud lapsed, kes väga noorelt alustavad ja suurte koormustega treenivad. Jooks on spordiala, mis põhjustab enim väsimusmurde. Koormusel tekkiv lokaalne valulikkus, palpatsiooni valulikkus, turse. Murru paranemine aeglane.

Kasutatud kirjandus

Behrman R. E., Kliegman R. M. , Jenson H. B. (2004). Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia: Saunders.

Bird S., Black N., Newton P. (2007). Sports Injuries: causes, diagnosis, treatment and prevention. Cheltenham: Stanley Thornes.

Dormans P. J. (2004). Pediatric Orthopaedics and Sports Medicine. St. Louis, Mo.: Mosby.

Hutchinson R M., Nasser R. (2000). Common Sports Injuries in Children and Adolescents. Medscape http://www.medscape.com/viewarticle/408524

Jalak, R., Annus L., Rannama L., Eller A. (2004). Spordimeditsiin treenerile. Tallinn: Eesti Olümpiakomitee.

Kelm J., Ahlhelm F. et al. (2004). Gender-specific differences in school sports injuries. Sportverletz Sportschaden. Dec; 18(4):179-84.

Männik G. (2008). Spordivigastused jalgpalli näitel. Tallinn: Huma.

Kirurgia. (2007). Tallinn: Medicina.

Liikumine ja meditsiin. (1998). Tallinn: Medicina.

Petlem H. (1974). Luude ja liigeste kinnised vigastused. Tallinn: Valgus.

Seeder J. (1995). Skeletisüsteemi ülekoormushaigused ja spordivigastused. Tallinn: Medicina.

Truupõld A., Jalak R. (1996). Abistamine, julgestamine ja esmaabi sportimisel. Tallinn: Haridusministeerium.

Wood AM., Robertson GA. et al. The epidemiology of sports-related fractures in adolescents. Injury. 2010 Aug;41(8):834-8.

Üldarsti käsiraamat. (1999). Tallinn: Medicina.

Põhikooli valdkonnaraamat KEHALINE KASVASTUS 2010